입니다신 중 갑상선 기능저하증 [정리], Hypothyroidism in pregnancy

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Weiping Teng Prof, Zhongyan Shan Prof, Komal Patil-Sisodia MD and David S Cooper Prof Lancet Diabetes & Endocrinology, The, 2013-11-01, Volume 1, Issue 3, Pages 228-237​1. FT4가 감소한 isolated hypothyroxinaemia인 경우 역시는 TSH, FT4가 정상이면서 TPO Ab(+)인 경우 → 치료하지 않는다.​2. FT4가 감소하고 TSH가 상승한 overt hypothyroidism 역시는 TSH가 상승하고 TPO Ab(+)인 경우는 고려(*)​3. TSH가 상승하고 TPO Ab(-)인 경우는 10주까지 TSH가 지속적으로 감소할 수 있으므로 short-term f/u (#)​​(*), (#) → 하시모토 갑상선염의 과거력이 있거나쁘지않아 TSH가 3-5 상승하는 경우 갑상선 호르몬 제공 고려 → TSH 2.5 – 3인 경우는 debate​​

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J Korean Med Sci. 2015 Sep; 30(9): 1308–1312.​이다신 1분기 동안에도 평균 TSH 수치는 지속적으로 감소하므로 TSH가 2.5-3으로 상승되어 있는 subclinical hypothyroidism인 경우에도 즉석 치료를 시작하지 않고 10주 정도까지 기다려 볼 수 있다. 하시모토 갑상선염의 과거력이 있거본인 TSH가 5 이상 상승하는 경우에는 갑상선 호르몬 공급을 고려한다.​참고) ATA guideline 2011 : Trimester-specific reference ranage for TSH​

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참고 문헌)1. THYROID Volume 21, Number 10, 2011, Guidelines of the 미쿡n Thyroid Association for theDiagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum2.J Korean Med Sci. 2015 Sep; 30(9): 1308–1312.3. Lancet Diabetes & Endocrinology, The, 2013-11-01, Volume 1, Issue 3, Pages 228-237

갑상선 기능의 평가갑상선 기능을 평가하는 데 가장 예민한 것은 TSH입니다. 입니다신 시에는 hCG로 인해 입니다신 10주까지 TSH는 20-50% 정도 정스토리정스토리오히려 낮게 유지되게 된다. hCG는 입니다신 2삼분기(trimester)부터는 분비가 줄어들게 되므로 입니다신 2, 3삼분기에는 갑상선 기능을 평가하는 데 있어 TSH가 우월하다. 이에 아메­리카갑상선학회에서 발표한 권고안에 따르면 입니다신 1삼분기에는 TSH 0.1-2.5 mIU/L, 입니다신 2삼분기에는 TSH 0.2-3.0mIU/L, 입니다신 3삼분기에는 TSH 0.3-3.5 mIU/L로 유지하도록 하고 있다. 유리 갑상선호르몬을 측정하는 데 쓰이는 면역분석법(immunoassay)의 경우 갑상선호르몬과 결합하는 단백질의 농도가 변화하면 측정값이 정확하지 않게 된다. 원칙적으로 입니다신 1-3삼분기에 해당하는 참고치가 제공되어야 하지만 유리 갑상선호르몬 면역분석법 kit 제조회사에서는 이를 거의­ 제공하지 않고 있다. 그래서 단백질과 결합된 총 갑상선호르몬을 측정하는 방법을 더 추천하는데, 의문는 갑상선호르몬과 결합하여 총 갑상선호르몬(total T3 or total T4)의 농도에 영향을 미치는 TBG가 입니다신 시 증가한다는 것을 감안해야 한다. TBG 농도는 입니다신 6-8주부터 증가하여 분만 시까지 높게 유지되며, 입니다신 2삼분기에 이르면 총 T4가 입니다신 전에 비해 1.5배 정도 늘어난다. 입니다산부에서 유리 갑상선호르몬(fT4)를 측정하는 이상적인 방법은 online solid phase extraction-liquid chromatography/tandem mass spectrometry를 이용하는 것인데 입니다상적으로 유용하지 않으므로 TSH를 기준으로 갑상선 상태를 평가하게 된다.​​​입니다신 중 갑상선 기능저하증의 치료원칙현성갑상선 기능저하증(overt hypothyroidism)은 1) 유리T4의 감소와 TSH (> 2.5 mIU/L) 증가가 있거과인 2) 유리T4 농도에 관계없이 TSH가 10.0 mIU/L 이상인 경우로 정의한다. 무증상갑상선 기능저하증(subclinical hypothyroidism)은 유리T4가 정상이면서 TSH가 2.5-10 mIU/L일 어쩌다 정의한다. 입니다신 중 현성갑상선 기능저하증은 태아의 신경인지 발달에 과인쁜 영향을 미칠 뿐만 아니라 입니다신합병증의 증가와 관련성이 있어 모체 및 태아에 위 험을 초래할 수 있sound이 증명됬다. 비록 현성갑상선 기능저하증 입니다신 여성에서 levothyroxine투여에 대한 전향적 무작위 연구가 없지만 위에 언급한 여러 합병증으로 인해 입니다신 중에 반드시 치료해야 하며 그 치료제는 경구 levo-thyroxine 투여입니다. 치료의 목표치는 입니다신 1삼분기(trimester)에는 TSH 0.1-2.5 mIU/L, 입니다신 2삼분기에는 TSH 0.2-3.0 mIU/L, 입니다신 3삼분기에는 TSH 0.3-3.5mIU/L로 유지하는 것입니다. 입니다신 중 갑상선 기능저하증을 치료하는 데 있어 적절한 용량 조절 등을 위해 입니다신 16-20주까지 매 4주마다, 입니다신 26-32주 사이에 적어도 한 번 이상 TSH와 유리T4를 측정한다. 이에 반해 무증상갑상선 기능저하증은 입니다신합병증 위 험성의 증가와 태아의 발달과정에서 신경인지결손과 관련될 찬스이 있으과인 현성갑상선 기능저하증에 비하여 이에 대한 결과는 다양하다. 갑상선자가항체(TPO항체)유무로 갑상선호르몬치료를 고려할 수 있다. TPO항체가 양성이면서 무증상갑상선 기능저하증의 산모는 치료하는 것을 권고한다. 의문는 TPO항체가 갑상선 투약이 있는 경우에 보험인정을 해주고 있어 이에 대해서는 학회차원에서 요구가 필요하겠다. 갑상선호르몬을 치료하지 않을 경우 입니다신 16-20주까지 매 4주마다 입니다신 26-32주 사이에 적어도 한 번 이상 TSH와 유리T4를 측정하여 현성갑상선 기능저하증으로 진행되는지를 확인해야 한다. 저티록신혈증(hypothyroxinemia: TSH는 정상이면서 T4가 참고치의 5-10 penrcentile보다 낮은 것)의 경우 입니다신 중에 치료를 권고하지 않는다. 갑상선호르몬치료를 받는 갑상선 기능저하증 환자에서 입니다신을 알게 되면 LT4 복용량을 평소 복용량보다 25-30% 증가시키도록 미리 교육이 필요하며 마찬가지로 출산 후에는 입니다신 전 용량으로 감소시키도록 하고 이에 대한 평가는 산후 6주경에 시행한다.​대한내과학회지: 제85권 제2호 2013

임신부 갑상선 기능저하증 ① TSH >4 mU/L 인 경우이 접근 방식은 American Thyroid Association (ATA) and the Endocrine Society for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum 가이드라인과 크게 일치합니다.​TSH >4 mU/L새로운 진단된 overt hypothyroidism 임신부(TSH가 trimester-specific normal reference range보다 높거자신 만일 trimester-specific range가 가능하지 않는다면 4.0 mU/L 이상이면서 FT4가 오전은 경우)는 갑상선 호르몬(Levothyroxine, T4)으로 치료 받아야 합니다.​산모의 euthyroidism은 잠재적으로 정상 태아 인지 발달에 중요하기 때문에 TPO 항체 상태(유무)와 관계 없이 TSH가 trimester-specific normal reference range보다 높거자신 만일 trimester-specific range가 가능하지 않는다면 4.0 mU/L 이상이면서 FT4가 정상인 subclinical hypothyroidism 임신부 여성에게 치료를 제안합니다. 이 부분의 접근은 TPO 항체 상태에 따라 치료 권고가 달라지는 ATA 가이드라인과 약간 다릅니다.​Management of pregnant women with or at risk for hypothyroidism

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​​Guidelines of the 아메리카n Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum : 2011 ATA guideline

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이다신부 갑상선 기능저하증 ② TSH 2.6 – 4 mU/L​TSH 2.6 ~ 4 mU/L 사이, 양성 TPO 항체, 반복적 유산 병력이 있는 이다신부에서 우리는 T4로 치료를 제안한다. TSH가 이 범위이고 이전 유산 병력이 없는 이다신부에서는 우리는 TPO 항체 존재와 환자의 선택에 따라 치료를 결정한다.

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일부 UpToDate 편집자와 이 주제 실험의 저자는 TSH > 2.5 mU / L 인 TPO 양성 여성에서 T4 치료(매일 50 mcg)를 제공할것이다. 다른 사람들은 이다신부를 TSH 수준과 상관없이 TPO 항체로 치료하는 반면, 또 다른 사람들은 이득 증거가 불충분하므로 TPO 양성, euthyroid를 T4로 일상적으로 치료하지 않음니다.​갑상선 호르몬으로 치료받지 않은 TSH 2.6 ~ 4 mU/L 이다신부에서 TSH는 이다신 기간 동안 재측정되어야 할것이다(예 : TPO 양성 여성에서 첫 번째 trimester 중에는 약 4 주마다, 두 번째 및 세 번째 trimester에서 각각 한 번 측정, TPO 음성 여성의 경우 첫 번째 trimester 중 1회 이상과 이다신 중반기에 또 측정). TSH가 인구 및 trimester 특이 상한치(약 4mU / L)를 초과하면 T4로 치료를 시작할것이다.​

임신부 갑상선 기능저하증 ③ Trimester-specific LLM

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이 여성들은 euthyroid이므로 T4 치료가 필요하지 않습니다. 그러본인 재발성 유산의 과거력이 있고 TPO 항체가 양성인 경우 갑상선 호르몬 치료(T4, 매일 50 mcg)가 공급됩니다.​​REF.1. UpToDate 2019.02.162. 2011 Guidelines of the 어메리카n Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum